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2008年9月17日，云南南磷集團電化有限公司發(fā)生氯氣泄漏，事故造成71人中毒。事故的直接原因是：液氯充裝站操作工將液氯鋼瓶充滿、關(guān)閉液氯充裝閥后，沒有及時調(diào)節(jié)液氯充裝總管回流閥，充裝總管短時壓力迅速升高，造成充裝系統(tǒng)壓力表根部閥門上部法蘭的墊片出現(xiàn)泄漏。泄漏的液氯氣化擴散，該名操作工和下風(fēng)向其他崗位的6名操作工以及正在該企業(yè)的二期建設(shè)項目施工的64名施工人員不同程度中毒。這是一起人員誤操作事故，誤操作的原因歸結(jié)起來主要有以下幾個方面：操作規(guī)程中未明確具體操作的方法、針對崗位人員操作培訓(xùn)不到位或操作人員未執(zhí)行操作規(guī)程的要求；對于化工生產(chǎn)裝置而言，流程的切換比較常見，尤其在精細化工企業(yè)，一些復(fù)雜的流程切換如果得不到正確有效的培訓(xùn)，事實上操作失誤的概率是非常大的，因為有些操作需要多人按照時間的先后順序相互配合完成，故重視操作規(guī)程的編寫與培訓(xùn)，是企業(yè)搞好安全生產(chǎn)的一項重要任務(wù)，其目標就是要追求，只有規(guī)定動作，沒有自選動作，安全操作也要標準化。