近年來，在應(yīng)急管理部的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，全國安全生產(chǎn)形勢總體穩(wěn)定，事故起數(shù)和傷亡人數(shù)逐年大幅下降。但是，我們也屢屢在新聞媒體上看到相似的事故重復(fù)發(fā)生，比如受限空間作業(yè)窒息事故、動火作業(yè)引起爆炸爆燃事故等等，讓人惋惜。因此，加強未遂事故等安全事件的管理，認(rèn)真吸取同類企業(yè)、裝置的事故教訓(xùn)，十分重要且必要。《關(guān)于加強化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》(安監(jiān)總管三〔2013〕88號)對此也有明確要求。企業(yè)落實得怎么樣？筆者帶著疑問，在重點縣專家指導(dǎo)服務(wù)和對各地企業(yè)檢查的過程中，通過與企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人、安全管理人員等交流發(fā)現(xiàn)，隨著安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的推廣和各級監(jiān)管部門嚴(yán)格的要求，危險化學(xué)品企業(yè)大都建立了事故事件管理制度，但是大部分企業(yè)在制度的執(zhí)行尤其是事故事件檔案的建立、原因分析等環(huán)節(jié)還存在許多問題，主要有以下幾個方面：
一是對事件有忌諱心理。很多企業(yè)認(rèn)為事件是“家丑”，受傳統(tǒng)文化“家丑不外揚”心理影響，不愿意建立事故事件檔案，認(rèn)為“白紙黑字”落到紙面上，影響公司的聲譽，造成企業(yè)事故事件檔案空白的現(xiàn)象非常普遍。
二是事故事件檔案“避重就輕”。有部分企業(yè)為了應(yīng)付檢查，也建立了事故事件檔案，但明顯是“為了建檔案而建”。比如，有一家企業(yè)的事故事件檔案，全年記錄了一個事件：“2021年1月12日上午9時45分，一車間三班劉某巡檢時在車間門口北側(cè)因路面積水結(jié)冰滑倒。”這樣的事故事件檔案，你不能說他沒有建立，但是對企業(yè)提升安全管理水平可以說毫無用處。
三是原因分析不到位、不深入。有的企業(yè)對事故事件僅僅分析了直接原因，沒有從管理上尋找根本原因。還是上面那家企業(yè)，事件原因分析為：“劉某巡檢時沒有按照規(guī)定路線行走，對路面觀察不仔細(xì)。”而沒有從根本上分析路面為什么有冰？積水哪里來的？經(jīng)與企業(yè)交流得知，當(dāng)天非雨雪天氣，路面積水是因為有員工用過蒸汽吹掃地面，用完后管線沒有收好，造成積水，但是誰用過不知道，沒人追究就過去了。這樣的原因分析對避免事件再次發(fā)生可以說毫無用處，既沒有查清事故根本原因，當(dāng)事人也沒有受到教育。企業(yè)制定的改進(jìn)措施 “加強員工培訓(xùn)教育”，也就成了一句空話。
從事故事件中吸取教訓(xùn)，是企業(yè)提升安全管理水平，減少事故事件發(fā)生、降低事故事件損失的最好途徑。因此，建立健全企業(yè)事故事件制度并嚴(yán)格執(zhí)行，完善企業(yè)事故事件檔案非常重要。針對以上現(xiàn)象，筆者建議企業(yè)應(yīng)從以下幾個方面改進(jìn)：
一是要提高站位，正確認(rèn)識事故事件。《安全生產(chǎn)法》的第一條開宗明義地指出了安全生產(chǎn)的目的——防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)健康發(fā)展。哪個企業(yè)都不想發(fā)生事故事件，但是一旦發(fā)生了，就說明企業(yè)的管理上一定還存在問題，就要從“保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全”的高度，來正確看待、認(rèn)真研究、找出原因、制定對策加以改正、消除隱患，避免事故再次發(fā)生。否則，文過飾非、遮遮掩掩，只能是在錯誤的路上越走越遠(yuǎn)。
二是要完善事故事件檔案，特別是如實記錄未遂事件。正如“海因里希法則”指出的——一件重大的事故背后必有29件輕度的事故，還有300件潛在的隱患。也就是說，每一起未遂事件都是一次事故預(yù)警，給了企業(yè)一次消除隱患的機會，特別是相似的事件，只有把它記錄下來，才能發(fā)現(xiàn)其中潛在的規(guī)律，幫助企業(yè)更好地研究、找出事件發(fā)生的根本原因。
三是要找出事故事件發(fā)生的根本原因，特別是管理上的原因。系統(tǒng)理論認(rèn)為，安全管理缺陷是導(dǎo)致事故事件發(fā)生的根本原因。在事故事件發(fā)生后，僅僅找出直接原因、對直接責(zé)任人教育處理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只有通過研究事故事件發(fā)生的原因，找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而制定和采取應(yīng)對措施，才是安全管理最有效的途徑。
正確認(rèn)識事故事件，特別是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人提高站位，從“保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全”的高度，從“避免相似事故重復(fù)發(fā)生”的角度，正確看待企業(yè)發(fā)生的事故事件，是做好事故事件管理的關(guān)鍵因素。
